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EL CONTRATO DE SEGUROS

El contrato de seguro se encuentra regulado por la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, la cual lo define en su artículo 1º, de la forma siguiente: “El contrato de seguro es aquél por el que el asegurador se obliga mediante el cobro de una prima, y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado, o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas”.
El contrato de seguro debe reunir unas características específicas derivadas de la naturaleza del hecho que regula:

BILATERAL: Intervienen dos voluntades distintas, con diferentes y recíprocas obligaciones. Por una parte, el tomador, obligado a una prestación cierta e inmediata (pagar una prima); por otra, el asegurador, obligado a una prestación incierta en su realización y/o en su cuantía (indemnizar en caso de siniestro).

ONEROSO: Existe un interés económico para ambas partes contratantes, representado por el precio y la prestación o indemnización.

ALEATORIO : Depende de un hecho futuro e incierto.

ADHESIÓN :El asegurador ofrece al asegurado las condiciones del contrato, limitándose éste a aceptarlas o no.

BUENA FE : El Seguro está basado en la buena fe de los contratantes y en su confianza mutua. Aunque se trata de un principio general en todo tipo de contratos, en el de seguro se eleva a característica esencial.

FORMAL: El contrato ha de plasmarse por escrito para que tenga validez.

LA PRIMA, CLASES Y PAGO

La prima o precio del seguro es la contraprestación que ha de satisfacer el tomador del seguro a la entidad aseguradora, para que ésta asuma las eventuales consecuencias económicamente desfavorables del acaecimiento de los riesgos objeto de seguro.

Para el asegurador, la prima representa el equivalente dinerario de la garantía de indemnización que otorga. Mediante la percepción de dicho precio, la entidad aseguradora puede constituir el fondo que le permite cumplir su finalidad, es decir, atender en la medida prevista al pago de los siniestros que se produzcan en su masa de asegurados, obteniendo unos diferenciales para asumir los gastos inherentes a toda actividad industrial, y simultáneamente los beneficios como retribución al capital invertido en la empresa.

De entre las variadas obligaciones que la celebración del contrato genera para el tomador del seguro, el pago de la prima es la primordial de ellas. Hasta tanto no se ha hecho efectiva la primera prima, el asegurador está libre de cualquier obligación nacida del contrato. Y para los períodos subsiguientes, el impago de la prima en tiempo hábil, transcurridos los plazos de gracia, en su caso, supone la suspensión de los efectos del contrato, en cuanto afecta a las prestaciones a cargo del asegurador.

La prima, como precio de una garantía que adquiere el tomador del seguro, no es objeto de discusión y cálculo concreto en cada caso. La prima correspondiente a cada tipo de riesgo, está fijada de antemano, y de una forma general, por la entidad aseguradora, y justificada en las bases técnicas de la misma.

COMPOSICIÓN DE LA PRIMA

El importe de la prima debe tener en cuenta los siguientes componentes:

1. Prima Pura: El coste que representará el valor técnico del riesgo. Cuanto mayor sea la posibilidad de que el riesgo se transforme en siniestro, y cuanto más graves sean sus consecuencias, más alto será el importe de la prima. Esta evaluación se funda en las estadísticas, que nos dan una probabilidad teórica de la siniestralidad. Por lo tanto, la valoración de este coste se realiza “a priori”, partiendo de todos aquellos estudios estadísticos que se consideren necesarios y que permitan cuantificar adecuadamente las probabilidades e intensidades de los riesgos que se desean cubrir. Técnicamente, si la entidad aseguradora cobrara esta prima, sólo podría atender a los siniestros (sin pagar a su plantilla ni afrontar el resto de los gastos).

2. Gastos de Gestión Interna: Las empresas, además, tienen gastos de administración, necesarios para mantener su actividad, por lo que no bastará cobrar la prima pura. Será necesario añadir a dicha prima una cantidad adicional que permita a la aseguradora mantener sus gastos de administración. En este apartado estarían tanto los salarios y otros gastos de personal, como alquileres, amortización de edificios, ordenadores, impresos, etc. Si a la prima pura, vista anteriormente, le sumamos los gastos de gestión interna, obtenemos la PRIMA DE INVENTARIO.

3. Gastos de Gestión Externa: Los seguros requieren de un esfuerzo considerable para conseguir que lleguen al cliente. Es necesario formar y retribuir a un nutrido grupo de personas, tanto de la entidad como externos, que consigan comercializar el seguro adecuadamente. Este componente de gasto será el necesario para hacer llegar el producto a los consumidores. Esto es, el propio de la actividad comercial, y que dependerá de la estrategia de distribución de cada entidad. A este conjunto de gastos se les denomina gastos de gestión externa. Si a la prima de inventario, vista anteriormente, sumamos los gastos de gestión externa, obtenemos la PRIMA NETA O DE TARIFA.

Por fin, la prima total es la prima de tarifa, incrementada con recargos complementarios (impuestos, recargo a favor del Consorcio de Compensación de Seguros, Comisión Liquidadora de Entidades Aseguradoras, etc.); es el total que realmente satisface el tomador al hacer efectivo el recibo que le es pasado al cobro por el asegurador.

LAS CLASES DE PRIMAS Y SU PAGO

Podemos distinguir las primas según diversas clasificaciones, en función de si se pagan de una sola vez o de forma periódica, y si son o no constantes a lo largo de la vida del contrato.

Las más usuales son:

a) Prima única y prima periódica: Prima única es aquélla mediante cuyo pago, el tomador se libera totalmente de la obligación de satisfacer nuevas cantidades, por este concepto, durante toda la duración del seguro. Prima periódica es la que satisface periódicamente dentro de los plazos previstos para la duración del seguro. Normalmente es por anualidades.

b) Prima fraccionada y prima fraccionaria: Ambos conceptos responden a un fraccionamiento de la prima, que se realiza para mayor comodidad en el pago. Así, pueden establecerse períodos de pago semestrales, trimestrales o mensuales. Las consecuencias del régimen establecido son, sin embargo, distintas en los dos supuestos contemplados.

La prima fraccionada es aquélla que, aunque calculada en períodos anuales, es liquidada mediante pagos periódicos más reducidos; por tanto, si la prima señalada lo ha sido en concepto de prima fraccionada, y el siniestro se produce, la entidad aseguradora puede exigir al tomador el abono de las restantes fracciones de prima no abonadas, o lo que es igual, descontárselas de la cantidad que en virtud del siniestro deba pagar.

La prima fraccionaria está calculada estrictamente para un período de tiempo inferior al año, durante el cual tiene vigencia el seguro. En el caso de la prima fraccionaria, si el siniestro se produce, el asegurador deberá satisfacer la indemnización pactada sin poder reclamar el abono de las restantes fracciones de la prima que faltaran por vencer hasta el final de la anualidad en curso.

c) Prima fija y Prima variable: Prima fija es la que corresponde a la cobertura de riesgos asegurados en entidades que adopten la forma jurídica de sociedad anónima, mutua o cooperativa a prima fija. En ellas, la prima se establece por adelantado para el período de cobertura pactado en el seguro, con independencia de la posible participación del asegurado en los resultados desfavorables de cada ejercicio, como sucede en el caso de mutuas y cooperativas.

Prima variable es la que corresponde a la cobertura de riesgos asegurados en entidades que adopten la forma jurídica de mutua o cooperativa a prima variable, y se materializa mediante el pago de derramas con posterioridad a los siniestros. Previamente, y como fondo de maniobra, se exige a los asegurados la aportación de una cuota de entrada para hacer frente al pago de siniestros y gastos.

EL PAGO DE LA PRIMA

Existen unas exigencias respecto a tiempo, forma y lugar del pago de prima, que comentamos seguidamente:

1) Tiempo de pago: La prima debe pagarse por anticipado. La primera prima es exigible una vez firmado el contrato de seguro. Las primas sucesivas deben pagarse a su vencimiento. Si ello no ocurre así, la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento.

2) Forma de pago: La prima debe satisfacerse en dinero o en documento bancario equivalente: cheque, etc. A pesar de que la prima puede fraccionarse, jurídicamente la misma es indivisible, lo que significa que el tomador del seguro está obligado al pago de la prima correspondiente a todo el período adoptado como unidad de tiempo.

3) Lugar de pago: La regla es que el pago debe hacerse en el domicilio del tomador, salvo pacto en contrario, que en todo caso habrá de hacerse constar en las condiciones particulares de la póliza.

Es importante destacar las consecuencias que el impago de la prima por el tomador representa para los efectos del seguro. La ley contempla dos situaciones diferentes, según se trate de la prima única o la primera prima periódica, o se trate de una de las primas periódicas posteriores a la primera:

1. Prima única o primera prima periódica: Será exigible una vez firmado el contrato de seguro. Si el tomador no la hace efectiva, el asegurador tiene dos opciones:

- Resolver el contrato, es decir, actuar como si el contrato no hubiese existido.

- Exigir el pago de la prima en vía ejecutiva.

Si ocurre el siniestro y la prima no ha sido pagada, el asegurador se libera de la obligación de indemnizar.

2. Prima periódica posterior a la primera: En caso de impago, la cobertura del seguro queda suspendida un mes después del vencimiento (fecha en que debería pagarse); este período es conocido como “plazo de gracia”. Cinco meses después, es decir, transcurridos seis meses desde el vencimiento, si el asegurador no reclama el pago en ese período, el contrato queda extinguido. La suspensión de la cobertura significa que, si ocurre el siniestro, el asegurador no está obligado a indemnizar. Si el tomador abona la prima debida dentro del plazo de los seis meses posteriores a su vencimiento, la cobertura del seguro entrará de nuevo a tomar efecto a las 24 horas del día en que se hizo efectivo el pago de la prima.

3. Excepción: Como excepción a esta regla general, y en determinadas modalidades de seguro de vida, transcurrido un cierto plazo desde la fecha de efecto del seguro, el impago de la prima produce la reducción del seguro contratado (el capital asegurado queda reducido a un determinado importe, quedando el tomador liberado del pago de sucesivas primas).

GARANTÍAS DEL SEGURO

PROVISIONES TÉCNICAS
Reserva o provisión, en sentido general, quiere decir “guarda o custodia que se hace de una cosa o prevención de ella para que sirva a su tiempo”. Además de las reservas propiamente dichas (legal, estatutaria, voluntaria), que son comunes a cualquier tipo de entidades, y que forman parte de sus recursos propios, y de las provisiones o cantidades constituidas para hacer frente a deudas y compromisos con terceros, también similares a las de empresas de otros sectores, las entidades aseguradoras deben constituir unas provisiones específicas de su actividad, que son las llamadas provisiones técnicas. Éstas se establecen para garantizar el cumplimiento de los compromisos contraídos con los asegurados.

Las entidades aseguradoras tienen la obligación de calcular y contabilizar las siguientes provisiones técnicas:

Provisiones matemáticas.

Provisión de riesgos en curso.

Provisión para primas pendientes de cobro.

Provisión para siniestros, capitales vencidos, rentas o beneficios de los asegurados pendientes de declaración, de liquidación, o de pago.

Provisión de desviación de siniestralidad o provisión de estabilización.

Además de las anteriores provisiones, las entidades aseguradoras están obligadas a mantener otras tales como las correspondientes a créditos de dudoso cobro, o a depreciación de valores mobiliarios.

LA PROVISIÓN MATEMÁTICA
Es exclusiva del ramo de vida y está destinada a conseguir un equilibrio futuro entre primas y riesgos. En la medida en que en los seguros de vida se cobran primas y cubren ciertos riesgos al asegurado durante muchos años, es necesario que la entidad aseguradora retenga las primas cobradas y las conserve hasta que llegue el momento de realizar ese pago futuro.

En el seguro de vida para caso de muerte contratado a prima anual constante, cada prima que paga el tomador en los primeros años de vigencia de la póliza es mayor que la que le correspondería pagar según la edad del asegurado, es decir, es de cuantía superior a la prima natural. En cambio, en los últimos años de vigencia del contrato, la prima que se cobra resulta deficitaria.

El asegurador debe reservar aquella parte de prima que en los primeros años cobra de más, para completar el déficit que se produce en el momento en que la prima no alcanza para cubrir el riesgo. La acumulación de los indicados excesos de prima, denominados prima de ahorro, junto con sus intereses, constituye la provisión matemática.

En los seguros para caso de vida, al no existir prestaciones en caso de muerte del asegurado, no hay prima de riesgo y, por tanto, la totalidad de la prima es de ahorro, por lo que la misma pasa a constituir la provisión matemática.

En conclusión, prima de ahorro es la diferencia entre las primas satisfechas por el tomador del seguro y las realmente consumidas por el riesgo de muerte. Las primas de ahorro se acumulan cada año con intereses y constituyen las provisiones matemáticas.

Con el transcurso de los años, la probabilidad de muerte aumenta. El asegurado, si conviniese una prima natural, es decir, calculada para cada año de acuerdo con su edad en cada momento, vendría obligado a pagar una prima cada vez mayor, hasta llegar un momento en que, avanzando en edad y disminuyendo sus posibilidades económicas en razón a la disminución de ingresos procedentes de rentas de trabajo, se le haría cada vez más difícil el pago de la prima del seguro de vida, lo que vendría a suceder precisamente cuando la cobertura de este riesgo le resultaría más necesaria.

PROVISIÓN PARA RIESGOS EN CURSO
Está constituida por las primas que el asegurador debe conservar al fin del ejercicio, en la parte proporcional correspondiente al tiempo en que no haya corrido el riesgo en el propio ejercicio.

Las primas cobradas por el asegurador suelen abarcar el período correspondiente a una anualidad. Si esta anualidad coincidiese exactamente con la fecha de iniciación y fin del ejercicio económico de la entidad (1 de enero a 31 de diciembre), esta provisión no sería necesaria. Pero al existir pólizas de muy diversos vencimientos y haberse cobrado anticipadamente la prima de toda una anualidad, resulta que la entidad aseguradora tiene en su poder porciones de prima que, en 31 de diciembre hay que trasladar a la cuenta del siguiente año.

PROVISIÓN PARA PRIMAS PENDIENTES DE COBRO
El objeto de esta provisión es conseguir que el asegurador pueda hacer frente al riesgo de impago de las primas emitidas que, al cierre del ejercicio, están pendientes de cobro.

PROVISIÓN PARA SINIESTROS PENDIENTES DE DECLARACIÓN
Las entidades aseguradoras tienen la obligación contable de asignar los siniestros al año de su ocurrencia. Normalmente, la mayoría de los siniestros que abren los aseguradores han ocurrido hace unos pocos días, por lo que el siniestro es abierto en el mismo año de ocurrencia. En este caso no se plantearía ningún problema, puesto que el siniestro es asignado al año en curso.

El problema surge cuando la entidad aseguradora cierra los libros contables a final de año y éstos deben contener los siniestros del año, siendo probable que exista un siniestro cuya comunicación está en camino, por lo tanto no se podrá conocer en el momento de realizar el cierre contable y estos siniestros quedarán sin imputarse en el año y sin sus correspondientes provisiones.

Es por esta razón que, aunque no se conozcan la cuantía de los siniestros ocurridos y no comunicados, es necesario crear una provisión que reserve una determinada cantidad para todos estos siniestros ocurridos y no comunicados.

PROVISIÓN PARA SINIESTROS PENDIENTES DE LIQUIDACIÓN Y PAGO
Son las cantidades que han de conservarse para atender al pago de los siniestros pendientes de liquidación o de pago en el momento de finalizar el ejercicio.

PROVISIÓN PARA DESVIACIÓN DE LA SINIESTRALIDAD
En ocasiones existen riesgos cuya siniestralidad a lo largo de los años presenta puntas, por lo que, en dichos períodos, las entidades aseguradoras tendrían pérdidas. Con el fin de que esto no ocurra, se aplica un recargo a la prima, de forma que este exceso se va acumulando, año tras año, en la Provisión para Desviación de la Siniestralidad o Provisión de Estabilización.

MARGEN DE SOLVENCIA
Las entidades aseguradoras deberán disponer en cada ejercicio económico, como margen de solvencia, de un patrimonio propio no comprometido (deducidos los elementos inmateriales), de cuantía no inferior a unas determinadas cantidades que se fijan en función del tipo de actividad que desarrollan (seguros de vida y seguros no vida) y del volumen de su negocio.

FONDO DE GARANTÍA
Está constituido por la tercera parte de la cuantía mínima del margen de solvencia y no podrá ser inferior a unos determinados importes, fijados en cifras absolutas, en función de los ramos de seguro en los que opere la entidad aseguradora.